Lesson.17 台灣醫療崩壞危機

從醫師到勞工

「我決定我不要當醫師了。我寧願去7-11打工。」2012年8月，一位急診室的值班醫師在PTT台大電子佈告欄表示，因為長期超時工作，加上飲食不正常與壓力大，不到30歲即胃潰瘍（註一）。

2012年春天，台北榮丸總舉辦院內去員工座談會，一位護理師說，「我在丸台中玩，看到人家在徵章魚小子的工讀生3萬3，我要不要去煎章魚小子？報導稱，台北總年度護理人員統計人數眾多，以缺額致少班的護士平均每人要約十到二十人。到七，2011年卻高達9.1%（註二）。

時間時間，他的春天，值三十個很有發現的成因，林廷廷的大哥哥死班了，臥倒在連續1年裡被推回室友。五月林彥廷的情人制度在記者這裡會哭訴。位「一直夢想著當醫生」的林醫師。（註三）。

根據的體系，在這些時間範圍內，以各種數據相干的方式進行分析，測測羅普遍的醫療保健問題，推測測算的普遍情況，台灣的情況，以及不同的社會狀況，也有許多不同的社會狀況「崩醫療壞」四個字作為代稱。

由於，由於嚴格自律要求的權利，刑法病歷屢屢求見不得處理醫療糾紛，台灣醫師的影響操作率成為世界第一，而且美國醫師被執行率的400倍成為世界第一（註四）減少了這個由於保護所帶來的外來服務，公益慈善的資源，前線的醫療保健社區成為了一線醫療工作者的群體，環境正在為人們帶來更多的利益。是大眾印像中條件優渥的醫師們，如今卻開始走上街頭工作，向社會大眾訴諸“適用勞動基準法（勞基法）”，他們感嘆，“其實，醫師不再如你們想得那樣神聖了，同志也是勞工，我們期待工作保障與社會大眾一樣納入勞基法。”

危機前線，看到人間百態

「急診科」相較其他科別，是危難緊急救護的第一現場，也往往是衝突發生的場域。2011年4月28日，《自由時報》報導：「酒醉男急診室揮刀、索藥不成掏槍恐 嚇、急診醫師被打成腦出血…。」同僚的受傷使新光醫院急診科主任張志華不再沉默。張志華醫師在臉書上成立「搶救急診室」專頁，發起「反暴力、反霸凌」活 動，短短一個月就有八千人響應，要求政府正視急診安全，並推動修法，將急診暴力列為公共危險罪等公訴罪（註五）。2011年11月12日醫師節，高雄聯合 醫院擔任泌尿科主治醫師蔡秀男在網誌上寫了《如何推動【台灣醫療勞動人權運動】之策略》，倡議醫療改革的戰術與行動計劃，主張「改革健保、勞動人權與籌組 工會」（註六）。

醫勞盟成立

每一個醫療事件就像一條條涓細的支流，當時機成熟，終於匯集成洪流巨響。全國相關醫護人員在2012年3月26日成立了「醫勞盟（台灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟）」臉書專頁，並在台北市完成社團立案登記，九月正式成立。

蘇貞昌細數受惠醫療的生命歷程

蔡秀男：沒有勞動安全就沒有病人安全

在蘇貞昌的開場白後，蔡秀男醫師則向大家介紹台灣醫療問題。醫學與法律雙碩士的蔡醫師，對於「勞動人權」有相當深刻的想法，透過勞動人權的論述闡釋，試圖在法律與政治場域取得更多共鳴。

蔡 秀男首先從醫護人員的勞動安全切入病人安全的問題。「什麼是勞動人權？其實大家都很清楚：合理的工作時間、合理的報酬、職災的時候要有保障，我的同事骨科 醫師過勞死，他跟我一樣是公務人員才有因公撫卹，如果是長庚、奇美醫護（指私人醫院），死掉了，沒有勞基法的保障你怎麼有職災的保障呢？」

蔡秀男指出「沒有勞動安全就沒有病人安全」，病人健康的提升與否來自於醫療人員的品質，這些品質來自於他們的健康、精神狀況、工作環境等等。

另外，他也指出，有鑑於台灣醫護人員的刑事糾紛層出不窮，醫病關係中的信任感非常重要，也就是「醫學溝通與調解」。他認為，法律是所有處理爭議的最後一道防線／手 段，在真的動用法律解決糾紛之前，其實如果人跟人之間、病人與醫護人員之間有良好的醫學溝通與調解，事情往往不用處理到那樣難堪。最近，他便遠赴日本早稻田大學 短期進修，希望能將同樣有醫療崩壞危機的日本醫病醫療溝通與調解引進台灣。

「日本醫療所也一直在改進，所 以我們可以學習的東西很多」他指著自己製作的簡報，「這是東京地方法院的法官，他給我很多的資料，他奠定的就是醫跟病之間可以透過的一個第三中立的調解員 來好好地去溝通，大家不會互相誤解。這個其實是源自於哈佛法學院的溝通協調的技巧，實施以後，他們在日本的醫院充分顯現很多的醫療糾紛是降低的，所以我們 醫勞盟開始要推展，接下來希望能夠創立另外一個『台灣醫療鑑定暨醫療調解協會』。」

從醫護人員做為勞動者，延伸「勞動安全與病人安全」為因果關係，再希望透過醫療溝通與調解原則降低刑事訴訟，蔡秀男將法律勞動人權與醫療議題結合再一起，顯示醫勞盟所期待推展的長期方向與社會溝通的策略。近期，他們致力於改善護理人員的權益。

劉育志：健保體系下，我們最幸福。然而，幸福正在頂點卻也在毀壞當中

在蘋果日報開設固定專欄〈刀下人間〉的劉育志醫師，以敦厚的文字、幽默風趣的筆觸，讓讀者看見醫院內與外中的人生百態。劉育志以製作精美的圖表簡報來和講堂聽眾分享他的觀點。

「通常我們在講醫療崩壞的時候，其實我們很多人都沒有感覺，因為我們生在台灣，我們常常忘記其實我們是很幸福的一群人，這是我寫的一篇文章：《我們最幸福》。 我先讓大家看一下國際上的狀況，大家就會曉得台灣的健保有多麼偉大。」劉育志以圖表呈現，說明其實台灣比起其他國家，都還要享有更好的醫療資源。他以美 國、加拿大、澳洲等國家為例，說明世界各先進國家，其國民都比起台灣人還要忍受更久的時間才能獲得醫療服務。

「美國這個國家很神奇，人民可以直接用智慧型手機的APP程式知道距離等候看診時間還要等多久。你看這裡，有些要等超過兩個小時才可以看到醫生；一個小時，然 後五十幾分、四十幾分鐘、一個半小時、兩個小時以上…我們在這裡，其實急診室幾乎你可以在那邊在幾分鐘之內就受到處理。」

「那在澳洲，這些都是我們所嚮往的先進國家，等待常規手術需要等待多久？痔瘡切除聽起來很普通的一個手術，有五成的病患需要等待超過六十天，等待超過一年有3%，像這裡，髖關節置換、膝關節置換，都要等到一百七十幾天，這些都是很有趣的現象，甚至很多人都要超過一年。」

五大皆空：以婦產科、外科為例

醫療崩壞，最具體的呈現在外科、內科、婦產科、小兒科與急診科。劉育志以婦產科為例，資料顯示，全台368個鄉鎮中，有223個鄉鎮無婦產科醫師接生。「有 人提出質疑說，生孩子幹嘛要婦產科醫師，我同意，生孩子不一定要有婦產科醫師，像是很多先進的國家是採用助產師的一個制度，我同意，這是一個很正確的做 法，可是台灣有多少助產師呢？從前有三千多個一年，現在要到幾乎看不到，我們去看台灣助產士、跟助產師公會的會員只有七百個，那聽起來還不夠少對不對？告 訴你在衛生署的登錄裡面，登錄職業的助產師只有84個人，比立法委員還要少。所以現在我們已經找不到婦產科醫師了，我們也找不到助產師了，那到底要我們的 女性同胞怎麼辦？」「許多縣市，縣議員的數量甚至大於婦產科醫師。」

除了婦產科，劉育志也以外科為 例，說明外科是相較其他科別更容易產生刑事訴訟的科別。以美國為例，「訴訟氾濫的狀況下會出現『防衛性醫療』，有九成的醫生會採取防禦性醫療，而有42% 會採用負向的防禦性醫療。『正向的防禦性醫療』就是我會做更多的檢查、更多的照惠，預防被告，『負向的防禦性醫療』它會不再做這些檢查，所以有一成的外科 醫師跟骨科醫師跟神經外科醫師不再執行手術，美國有46%婦產科醫師停止執行產科業務，這跟台灣很像。」

無論是婦產科、外科或其他科別，所有的問題最後可能直指台灣健保制度。相較其他國家較便宜的醫療制度，在人類趨利避害的天性下，造成浪費醫療資源，「總額制 支付我們醫療點數，可是我們會固定一個額度，如果今天做了五千億的醫療費用，可是健保局它只會支付四千五百億，所以大概都會出現一成左右的差異，那一成最 後就是會回到由醫院去負擔，如果沒有總額制度，健保它會走向一個很嚴重的虧損，它會沒有辦法負擔。其實這些醫院很多都是當它開始獲利一直被壓低的時候，很 多私人醫院就把它關掉了，所以很多私人醫院在這段十幾年的過程當中，很多醫院就開始減少了。可是因為健保，在一個醫療費用很便宜之下，所以人民的就醫需求 會爆增」。 

「在台灣的全民健保裡面，1%的人使用掉28%的健保醫療；另外19%的人用掉47% 的醫療費用；而剩下的八成的人，可能就是在座的各位，只用掉了25%。這張圖可以很清楚地解釋為什麼在台灣漲健保是這麼大的阻力？因為有八成的人民都覺得 『我根本就沒有在看醫生，為什麼你還要漲我的錢？』因為這樣的心情，使大多數的人無法理解調整保費的意義。」

劉育志從幸福的頂點，提出現階段我們雖享有美好的醫療資源，但制度崩解卻是可預見的。五大科別首當其衝面臨崩壞：刑事訴訟層出不窮、重要科別醫護人員的流 失、偏鄉地區醫療資源驟降等等。這些問題看似都只與生產端／提供服務的醫護人員相關，但醫療課題的核心問題在於：比起其他產業，醫療品質與全民健康有著絕 對的因果關係，如果醫療人員因為環境制度不佳等其它因素，無法提供水準以上的服務，絕非全民之福。

走出杏林，積極發聲

我們都知道，全民健保與醫療議題其實都是高度專業化的議題，時常陷入霧裡看花。現代社會就是一個高度專業分工的社會，俗話即說：「隔行如隔山」，此話不假。 台灣社會角落中裡的多數人，都只是堅守崗位、按時納稅的公民。無論是核能安全、公共工程到醫療議題，如果沒有人在各領域鑽研、積極發聲、將自己的立場以詮 釋性的故事說給民眾聽、進行社會溝通，就沒有人能夠真正了解每一個議題進而支持。

我們看到，醫勞盟 目前是醫界中，近期積極發聲的一個群體。無論是透過平面媒體論壇、雜誌專訪，或是走進校園演講，其實我們都看得見成員們努力的影子。台灣社會學家李丁讚與 吳介民曾發表過一篇名為〈傳遞共通感受：林合社區公共領域修辭模式的分析〉（2005）的期刊文章，兩位社會學家透過田野研究發現，一個公共議題或公共領 域的形塑，除了需要以理性論辯（講道理）為基礎，亦需要情感的召喚（搏感情），也就是「動之以情，說之以理」。「一個好的說理者，能夠透過論辯技藝展演和 身體行動，將社會內部存在的情感、價值、利益，和社會認同的矛盾與衝突，導向一個尋求共識的社會心理狀態。」從核能、媒體壟斷到醫療問題，其實都需要各界 菁英的積極發聲與爭取，我們的社會也才能一點一滴的累積與進步。