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【超越講堂17】台灣醫療崩壞危機

所屬活動: 
Lesson17:醫療崩壞

 
從醫師到勞工
 
「我決定我不要當醫師了。我寧願去7-11打工。」2012年8月,一位急診室的值班醫師在PTT台大電子佈告欄表示,因為長期超時工作,加上飲食不正常與壓力大,不到30歲即胃潰瘍(註一)。
 
2012年的春天,台北榮總舉辦院內員工座談會,一位護理師表示,「我去台中玩,看到人家在徵章魚小丸子的工讀生3萬3,我要不要去煎章魚小丸子?」據報導,台北 榮總這一年護理人員缺額一百多人,以致小夜班護士一人平均要照顧十三到廿人。另外,根據台大醫院統計,過去護理人員離職率原來只有百分之六到七,2011 年卻高達9.1%(註二)。
 
時間往回推,2011年春天,連續值班三十個小時的成大實習醫師林彥廷 猝死,臥倒在浴室裡直到室友發現。「我的哥哥,他一直被call,他一定很累,沒時間睡覺……制度為什麼會這樣?」林彥廷的妹妹在記者會泣訴。五月,若你 走在成大醫院急診室和大廳交界處,會發見這裡立了座〈林彥廷醫生事略〉的匾額,紀念這位「一直夢想著當醫生」的林醫師。(註三)。
 
台灣的醫護體系,在原本看似毫不相干的個案事件中,逐漸羅織成為層出不窮、普遍性的嚴重醫療議題,這些問題的背後因素,有許多揣測,也有許多根據數據分析的實證,社會逐漸以「醫療崩壞」四個字作為代稱。
 
近年來,由於病患越來越重視自嵾權利的要求,以刑法附帶民事求償處理醫療爭議事件屢見不鮮,台灣醫師的刑事訴訟率竟成為世界第一,更是美國醫師被起訴率的 400倍(註四)。除此之外,由於健保所帶來的便宜醫療服務,導致少數民眾濫用醫療資源,前線的醫護工作者則成為體系中為減少醫療成本,工作環境越來越窘迫的族群。曾經是大眾印象中工作條件優渥的醫師們,如今卻開始走上街頭,向社會大眾訴諸適用「勞動基準法(勞基法)」,他們感嘆,「其實,醫師不再如你們 想得那樣神聖了,醫師也是勞工,我們期待工作保障與社會大眾一樣納入勞基法。」
 
 
 
危機前線,看見人間百態 
 
「急診科」相較其他科別,是危難緊急救護的第一現場,也往往是衝突發生的場域。2011年4月28日,《自由時報》報導:「酒醉男急診室揮刀、索藥不成掏槍恐 嚇、急診醫師被打成腦出血…。」同僚的受傷使新光醫院急診科主任張志華不再沉默。張志華醫師在臉書上成立「搶救急診室」專頁,發起「反暴力、反霸凌」活 動,短短一個月就有八千人響應,要求政府正視急診安全,並推動修法,將急診暴力列為公共危險罪等公訴罪(註五)。2011年11月12日醫師節,高雄聯合 醫院擔任泌尿科主治醫師蔡秀男在網誌上寫了《如何推動【台灣醫療勞動人權運動】之策略》,倡議醫療改革的戰術與行動計劃,主張「改革健保、勞動人權與籌組 工會」(註六)。
 
醫勞盟成立
 
每一個醫療事件就像一條條涓細的支流,當時機成熟,終於匯集成洪流巨響。全國相關醫護人員在2012年3月26日成立了「醫勞盟(台灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟)」臉書專頁,並在台北市完成社團立案登記,九月正式成立。
 
儘管議題引起各大媒體的專題報導,然而社會大眾對於醫療體系面臨的嚴峻課題將對自己造成什麼影響仍然所知甚少。有鑒於此,今年春節過後,超越講堂的第十七堂 課便邀請醫勞盟數位創辦人之一的蔡秀男與劉育志兩位醫師,藉著《醫療崩壞》這本書,談談醫療崩壞議題與醫勞盟未來的努力方向。
 
 
 
蘇貞昌細數受惠醫療的生命歷程
 
超越基金會董事長蘇貞昌感嘆,回顧自己過往的生活,是受到醫療體制許多眷顧的幸運者,對於醫護人員充滿感激,因此相當重視醫療問題。蘇貞昌分享了他生命中的三個故事:
 
「我之所以辦這樣的專題,其實,和我整個生命歷程和公務職務都有關係。從小家境貧窮,幸好舅舅是一位好醫師,他熱心、醫術高明、德術兼備,讓一家大小都因為有 他的照顧而平安長大。那時候我們家族聚餐,常常他飯還沒來得及吃完就說:『叫三輪車。』意思是說,又要去看診了!那時候沒有計程車,都是三輪車,他總是無 法像我們那麼輕鬆吃一頓飯。最後他在病床上要去世的時候,我們站在旁邊淚流滿面感謝他從小到大對我們的照顧。」
 
「現在,作為阿公的我,大女兒的第二個孩子是早產兒,那時候的我心急如焚,那為了要保護胎兒,安胎藥一針打下去,嬤嬤的心跳從七十下到一百多下,不是一小時, 是連續三天。孩子是生下來了,但是要放在保溫箱,需要很多的照顧,幸好我的外甥是醫師,揪甘心,在醫護人員細心照顧下,這個孫女兒不但保下來,而且現在還 活蹦亂跳,聰明得很,真的非常地感謝。」
 
「我的媽媽今年九十二歲,她八十五歲時,民進黨選舉失敗我 辭職在家,難得終於可以陪媽媽呷飯,她卻吃不下了。我問為什麼吃不下,她說『胃脹氣,吃不下』,我說要給醫生看,她說吃胃散就好,我說我現在有空啊陪妳去 看醫生。醫生診斷後竟然是卵巢瘤,需要馬上開刀。在加護病房進進出出,歷經三十七天的搶救,在加護病房裡,我一直叫『阿母阿母』每一聲我都覺得可能是最後 一聲。感謝有醫生的救治,包括我們在座李龍騰醫師,終於把一個老人家救起來,才有辦法到現在還能叫聲『媽媽』。那時醫師、護理人員,他們不眠不休,一心要 把病人救起來,那種專業合作,我親眼看在眼裡,始終點滴在心頭。」 
 
話鋒一轉,對於如今醫療體系的各個問題,感到十分憂心,「醫界開始缺人才、開始過勞死,這個現象若不即時改善,最後醫院關門,大家一起受害。這個問題不一定人人都關心,因為不懂,或是牽涉很專業的問題,其實這問題關係你我、關係每一個人,這也是我們今天齊聚在此的原因。」
 
 
 
蔡秀男:沒有勞動安全就沒有病人安全
 
在蘇貞昌的開場白後,蔡秀男醫師則向大家介紹台灣醫療問題。醫學與法律雙碩士的蔡醫師,對於「勞動人權」有相當深刻的想法,透過勞動人權的論述闡釋,試圖在法律與政治場域取得更多共鳴。
 
蔡 秀男首先從醫護人員的勞動安全切入病人安全的問題。「什麼是勞動人權?其實大家都很清楚:合理的工作時間、合理的報酬、職災的時候要有保障,我的同事骨科 醫師過勞死,他跟我一樣是公務人員才有因公撫卹,如果是長庚、奇美醫護(指私人醫院),死掉了,沒有勞基法的保障你怎麼有職災的保障呢?」
 
蔡秀男指出「沒有勞動安全就沒有病人安全」,病人健康的提升與否來自於醫療人員的品質,這些品質來自於他們的健康、精神狀況、工作環境等等。
 
另外,他也指出,有鑑於台灣醫護人員的刑事糾紛層出不窮,醫病關係中的信任感非常重要,也就是「醫學溝通與調解」。他認為,法律是所有處理爭議的最後一道防線/手 段,在真的動用法律解決糾紛之前,其實如果人跟人之間、病人與醫護人員之間有良好的醫學溝通與調解,事情往往不用處理到那樣難堪。最近,他便遠赴日本早稻田大學 短期進修,希望能將同樣有醫療崩壞危機的日本醫病醫療溝通與調解引進台灣。
 
「日本醫療所也一直在改進,所 以我們可以學習的東西很多」他指著自己製作的簡報,「這是東京地方法院的法官,他給我很多的資料,他奠定的就是醫跟病之間可以透過的一個第三中立的調解員 來好好地去溝通,大家不會互相誤解。這個其實是源自於哈佛法學院的溝通協調的技巧,實施以後,他們在日本的醫院充分顯現很多的醫療糾紛是降低的,所以我們 醫勞盟開始要推展,接下來希望能夠創立另外一個『台灣醫療鑑定暨醫療調解協會』。」
 
從醫護人員做為勞動者,延伸「勞動安全與病人安全」為因果關係,再希望透過醫療溝通與調解原則降低刑事訴訟,蔡秀男將法律勞動人權與醫療議題結合再一起,顯示醫勞盟所期待推展的長期方向與社會溝通的策略。近期,他們致力於改善護理人員的權益。
 
 
 
劉育志:健保體系下,我們最幸福。然而,幸福正在頂點卻也在毀壞當中
 
在蘋果日報開設固定專欄〈刀下人間〉的劉育志醫師,以敦厚的文字、幽默風趣的筆觸,讓讀者看見醫院內與外中的人生百態。劉育志以製作精美的圖表簡報來和講堂聽眾分享他的觀點。
 
「通常我們在講醫療崩壞的時候,其實我們很多人都沒有感覺,因為我們生在台灣,我們常常忘記其實我們是很幸福的一群人,這是我寫的一篇文章:《我們最幸福》。 我先讓大家看一下國際上的狀況,大家就會曉得台灣的健保有多麼偉大。」劉育志以圖表呈現,說明其實台灣比起其他國家,都還要享有更好的醫療資源。他以美 國、加拿大、澳洲等國家為例,說明世界各先進國家,其國民都比起台灣人還要忍受更久的時間才能獲得醫療服務。
 
「美國這個國家很神奇,人民可以直接用智慧型手機的APP程式知道距離等候看診時間還要等多久。你看這裡,有些要等超過兩個小時才可以看到醫生;一個小時,然 後五十幾分、四十幾分鐘、一個半小時、兩個小時以上…我們在這裡,其實急診室幾乎你可以在那邊在幾分鐘之內就受到處理。」
 
「那在澳洲,這些都是我們所嚮往的先進國家,等待常規手術需要等待多久?痔瘡切除聽起來很普通的一個手術,有五成的病患需要等待超過六十天,等待超過一年有3%,像這裡,髖關節置換、膝關節置換,都要等到一百七十幾天,這些都是很有趣的現象,甚至很多人都要超過一年。」
 
 
五大皆空:以婦產科、外科為例
 
醫療崩壞,最具體的呈現在外科、內科、婦產科、小兒科與急診科。劉育志以婦產科為例,資料顯示,全台368個鄉鎮中,有223個鄉鎮無婦產科醫師接生。「有 人提出質疑說,生孩子幹嘛要婦產科醫師,我同意,生孩子不一定要有婦產科醫師,像是很多先進的國家是採用助產師的一個制度,我同意,這是一個很正確的做 法,可是台灣有多少助產師呢?從前有三千多個一年,現在要到幾乎看不到,我們去看台灣助產士、跟助產師公會的會員只有七百個,那聽起來還不夠少對不對?告 訴你在衛生署的登錄裡面,登錄職業的助產師只有84個人,比立法委員還要少。所以現在我們已經找不到婦產科醫師了,我們也找不到助產師了,那到底要我們的 女性同胞怎麼辦?」「許多縣市,縣議員的數量甚至大於婦產科醫師。」
 
除了婦產科,劉育志也以外科為 例,說明外科是相較其他科別更容易產生刑事訴訟的科別。以美國為例,「訴訟氾濫的狀況下會出現『防衛性醫療』,有九成的醫生會採取防禦性醫療,而有42% 會採用負向的防禦性醫療。『正向的防禦性醫療』就是我會做更多的檢查、更多的照惠,預防被告,『負向的防禦性醫療』它會不再做這些檢查,所以有一成的外科 醫師跟骨科醫師跟神經外科醫師不再執行手術,美國有46%婦產科醫師停止執行產科業務,這跟台灣很像。」
 
無論是婦產科、外科或其他科別,所有的問題最後可能直指台灣健保制度。相較其他國家較便宜的醫療制度,在人類趨利避害的天性下,造成浪費醫療資源,「總額制 支付我們醫療點數,可是我們會固定一個額度,如果今天做了五千億的醫療費用,可是健保局它只會支付四千五百億,所以大概都會出現一成左右的差異,那一成最 後就是會回到由醫院去負擔,如果沒有總額制度,健保它會走向一個很嚴重的虧損,它會沒有辦法負擔。其實這些醫院很多都是當它開始獲利一直被壓低的時候,很 多私人醫院就把它關掉了,所以很多私人醫院在這段十幾年的過程當中,很多醫院就開始減少了。可是因為健保,在一個醫療費用很便宜之下,所以人民的就醫需求 會爆增」。 
 
「在台灣的全民健保裡面,1%的人使用掉28%的健保醫療;另外19%的人用掉47% 的醫療費用;而剩下的八成的人,可能就是在座的各位,只用掉了25%。這張圖可以很清楚地解釋為什麼在台灣漲健保是這麼大的阻力?因為有八成的人民都覺得 『我根本就沒有在看醫生,為什麼你還要漲我的錢?』因為這樣的心情,使大多數的人無法理解調整保費的意義。」
 
劉育志從幸福的頂點,提出現階段我們雖享有美好的醫療資源,但制度崩解卻是可預見的。五大科別首當其衝面臨崩壞:刑事訴訟層出不窮、重要科別醫護人員的流 失、偏鄉地區醫療資源驟降等等。這些問題看似都只與生產端/提供服務的醫護人員相關,但醫療課題的核心問題在於:比起其他產業,醫療品質與全民健康有著絕 對的因果關係,如果醫療人員因為環境制度不佳等其它因素,無法提供水準以上的服務,絕非全民之福。
 
 
 
走出杏林,積極發聲
 
我們都知道,全民健保與醫療議題其實都是高度專業化的議題,時常陷入霧裡看花。現代社會就是一個高度專業分工的社會,俗話即說:「隔行如隔山」,此話不假。 台灣社會角落中裡的多數人,都只是堅守崗位、按時納稅的公民。無論是核能安全、公共工程到醫療議題,如果沒有人在各領域鑽研、積極發聲、將自己的立場以詮 釋性的故事說給民眾聽、進行社會溝通,就沒有人能夠真正了解每一個議題進而支持。
 
我們看到,醫勞盟 目前是醫界中,近期積極發聲的一個群體。無論是透過平面媒體論壇、雜誌專訪,或是走進校園演講,其實我們都看得見成員們努力的影子。台灣社會學家李丁讚與 吳介民曾發表過一篇名為〈傳遞共通感受:林合社區公共領域修辭模式的分析〉(2005)的期刊文章,兩位社會學家透過田野研究發現,一個公共議題或公共領 域的形塑,除了需要以理性論辯(講道理)為基礎,亦需要情感的召喚(搏感情),也就是「動之以情,說之以理」。「一個好的說理者,能夠透過論辯技藝展演和 身體行動,將社會內部存在的情感、價值、利益,和社會認同的矛盾與衝突,導向一個尋求共識的社會心理狀態。」從核能、媒體壟斷到醫療問題,其實都需要各界 菁英的積極發聲與爭取,我們的社會也才能一點一滴的累積與進步。
 
 
 
【註 一】全國最大電子佈告欄台大PPT(批批踢實業坊)作者tzh0215於2012/8/19在medache版寫下標題為〈 [心得] 受夠了〉一文。來源:http://www.ptt.cc/bbs/medache/M.1345310431.A.69B.html
 
【註二】詹建富(2012/5/2)〈寧賣章魚燒?4.6萬請不到護士〉,聯合新聞網。取自:http://udn.com/NEWS/HEALTH/HEA14/7065844.shtml
 
【註三】參考「醫勞盟」臉書:https://www.facebook.com/TMAL119/posts/342718629170336
有關林彥廷醫師事件,可另外參考由吳妮民撰寫〈林彥廷醫師事件始末〉(2011/12/21,人間福報)一文。
 
【註四】李蜚鴻(2012/9/5)〈台灣醫師犯罪率冠全球〉,中時電子報。取自:http://news.chinatimes.com/mainland/11050504/112012090500245.html
 
【註五】王昶閔、楊國文(2011/4/28)〈急診室暴力 醫護連署促改公訴罪〉,自由電子報。取自http://www.libertytimes.com.tw/2011/new/apr/28/today-life13.htm
 
【註 六】蔡秀男(2012/9/3)〈「蔡醫師,為什麼你在醫勞盟?」 那些年,我們一起為台灣醫療改革/勞動人權運動奮鬥的日子…〉,摘自蔡秀男臉書網誌:https://www.facebook.com /note.php?note_id=408854065829618